Czy przyczyny wypadków przy pracy są analizowane?

Dochodzi do wypadku przy pracy, a zatem opracowujemy protokół powypadkowy, w którym umieszczamy informacje o przyczynach i okolicznościach wypadku przy pracy. Po zatwierdzeniu protokołu wypadkowego, przystępujemy do uzupełnienia statystycznej karty wypadku Z-KW.

Protokół powypadkowy a aspekty prawne 

Forma opracowania protokołu powypadkowego oraz statystycznej karty wypadku została uregulowana przez odpowiednie akty prawne, odpowiednio Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (dalej: r.u.o.p.w.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy.

§  7 r.u.o.p.w. wskazuje, że należy „dokonać oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadać warunki wykonywania pracy i inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku (…)”.

Natomiast nie precyzuje, w jaki sposób, przy użyciu jakiej metody należy ustalić okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy. Pojawia się zatem pytanie, w jaki sposób dokonać weryfikacji informacji. Czy do wniosków dochodzimy po skonfrontowaniu naszych subiektywnych opinii? Czy należy zastosować metodę, która w łatwiejszy i bardziej precyzyjny sposób doprowadzi do najważniejszych ustaleń?

Na podstawie opracowanych raportów przez Główny Urząd Statystyczny, które dotyczą wypadków przy pracy, mamy możliwość poznania najczęściej występujących przyczyn wypadków przy pracy.

Poniższy wykres został opracowany w oparciu o dane dla I półrocza 2020r. Natomiast obserwując dane statystyczne z poprzednich lat, możemy dojść do wniosku, że to nieprawidłowe zachowanie się pracownika jest główną (a czasami jedyną!) przyczyną wypadku przy pracy. Czy rzeczywiście tylko w poszkodowanym należy upatrywać winę? Czy „pójście na skróty” jest efektem pewnych zaniedbań w trakcie systematyzowania informacji i dochodzenia do przyczyn wypadku? Jak w wielu przypadkach bywa, przyczyny danego zdarzenia są złożone i warto wykorzystać różne metody prowadzące do identyfikacji rzeczywistych okoliczności.

W poniższej publikacji przedstawiam jedne z najczęściej stosowanych metod ustalania przyczyn wypadków przy pracy, opierając na własnym doświadczeniu zawodowym.

Metoda TOL (przyczyny T- techniczne, O- organizacyjne, L-ludzkie)

Analiza metodą TOL zakłada, że każdy wypadek jest wynikiem przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L) [1]. Na etapie badania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zespół powypadkowy dokonuje analizy informacji i przypisuje do odpowiednich kategorii: techniczne, organizacyjne oraz ludzkie. Przykładowo, w sytuacji upadku pracownika z wysokości, do przyczyn technicznych zaliczyć można sprzęt, z którego korzystał pracownik; organizacyjnych – brak właściwego nadzoru, czy pracę w godzinach nadliczbowych, ludzkich – niezastosowanie wymaganych środków ochrony indywidualnej.

Diagram Ishikawy

Diagram przyczyn i skutków, zwany również diagramem ryby, z powodzeniem znajduje zastosowanie jako narzędzie do rozwiązywania różnych problemów. Dzięki ilustracji związków przyczynowo skutkowych, możemy oddzielić przyczyny od skutków danego zdarzenia i określić jego złożoność. Wybranie obszarów, w których będziemy upatrywać się przyczyn, zależy od nas. Natomiast do najczęstszych należą: materiał, maszyna, człowiek, metoda, kierownictwo, środowisko [2].

Wracając do wskazanego wyżej wypadku pracy – upadku pracownika z wysokości, uwzględnić należy materiał np. rusztowanie, maszyna (jeśli była używana w chwili wypadku), człowiek (poszkodowany, ale również współpracownicy, kierownictwo), metoda (sposób wykonywania pracy na wysokości), kierownictwo (nadzór nad pracami), środowisko (warunki atmosferyczne, aspekty psychospołeczne itp.). Przechodząc „od ogółu do szczegółu” może się okazać, że przyczyny pośrednie, które mogłyby zostać pominięte, wpłynęły na wystąpienie wypadku przy pracy.

4 x dlaczego?

Metoda „4 x dlaczego?” opisana w Safety analysis. Principles and practice in occupational safety, ELSEVIER przez L. Harms-Ringdahl [3] jest wersją uproszczoną znanej zasady 5 why’s (z ang. 5 dlaczego), wykorzystywanej do rozwiązywania różnego rodzaju problemów w organizacji. Dzięki zadawaniu pytań ,,Dlaczego?” dochodzimy do źródła zakłóceń, a także przyczyn pośrednich. Okoliczności stają się bardziej zrozumiałe, przez co łatwiej definiujemy główne zagrożenie prowadzące do wypadku przy pracy. W analizie wypadku do którego doszło podczas pracy na wysokości, możemy zadać sobie następujące pytania: dlaczego pracownik wykonywał prace z drabiny (bądź innego urządzenia)? Dlaczego wykonywał prace w porze nocnej? Dlaczego prace nie były nadzorowane?

Metoda analizy drzewa błędów (FTA -Fault Tree Analysis)

Metoda bazuje na graficznym modelu przedstawiającym różne kombinacje logiczne błędów i niesprawności, których wynikiem może być wypadek. Analiza drzewa błędów jest stosowana od 1962 roku, kiedy znalazła zastosowanie w pracach nad poprawą bezpieczeństwa lotów samolotowych, statków kosmicznych i tych urządzeń, które bazowały na energii jądrowej. Od tego czasu jej zastosowanie znacznie wzrosło. Sprawdza się ona w projektowaniu systemów, których zadaniem jest zagwarantowanie bezpieczeństwa na najwyższym poziomie [4]. Przykładowa analiza drzewa błędów została przedstawiona na poniższym schemacie [5]. W metodzie są wykorzystywane elementy logiczne typu „i” oraz „lub”. Zastosowanie elementu logicznego typu „i” oznacza, że wystąpienie zdarzenia następującego jest uwarunkowane wystąpieniem wszystkich zdarzeń poprzedzających. Element typu „lub” oznacza, że zdarzenie późniejsze może wystąpić pod warunkiem wystąpienia co najmniej jednego ze zdarzeń wcześniejszych. Jeśli mówimy o wypadku przy pracy, zdarzeniem ostatnim będzie sam fakt doznania urazu przez pracownika (bezpośrednia sytuacja, która doprowadziła do zdarzenia). Następnie dzięki retrospekcji, przechodzimy do wcześniejszych zdarzeń.

Przedstawione przykłady nie są jedynymi, które mogą posłużyć w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Do innych, które z powodzeniem znajdują zastosowanie należą: analizy bezpieczeństwa pracy (JSA – Job Safety Analysis), analizy STEP, a także analizy transferu energii. Dzięki zastosowaniu określonego narzędzia, w sposób bardziej kompleksowy stwierdzimy przyczyny główne i pośrednie prowadzące do niepożądanego zdarzenia. Dochodzenie do rzeczywistych zagrożeń jest szczególnie ważne w celu podjęcia skutecznych działań zapobiegawczych. Dopiero rzetelna weryfikacja błędów, które występują np. w organizacji pracy, może wskazać na działania zmierzające do poprawy warunków pracy.

[1] Pietrzak L., Wypadki przy pracy. Modele i metody, Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa 2004.

[2] Gołaś H., Mazur A. Zasady, metody i techniki wykorzystywane w zarządzaniu jakością

[3] Harms-Ringdahl L., Safety analysis. Principles and practice in occupational safety, ELSEVIER, London 1993.

[4] https://www.udt.gov.pl/ekspertyzy-techniczne/analiza-zagrozen-i-oceny-ryzyka/

[5] P.T. Mitkowski. „Ocena ilościowa ryzyka:analiza drzewa błędu (konsekwencji).” Pobrano z: http://etacar.put.poznan.pl/piotr.mitkowski/DrzewoBledow.pdf

Doradztwo i szkolenia w zakresie BHP i ppoż. Skontaktuj się z nami: https://ehsconsulting.pl/kontakt/